Fasilitas

No.	Sarana dan Prasarana	Ketersediaan		Kondisi
		Ya	Tidak	Baik	Rusak
1	Ruang Kepala Sekolah	√		√
2	Ruang Guru	√		√
3	Ruang Kelas	√		√
4	WC Kepala Sekolah/ Guru	√		√
5	WC Peserta Didik Laki-Laki	√		√
6	WC Peserta Didik Perempuan	√		√
7	Perpustakaan	√		√
	a. Buku (buku teks, buku penunjang kurikulum, buku bacaan, buku referensi, dan buku biografi)	√		√
	b. Terbitan berkala (majalah, surat kabar)	√		√
	c. Audio visual		√
	d. Multimedia		√
8	Laboratorium	√		√
9	Alat peraga IPA	√		√
	a.    Model kerangka manusia	√			√
	b.    Model tubuh manusia	√		√
	c.     Bola dunia (globe)	√		√
	d.    Contoh peralatan optik	√		√
	e.     KIT IPA untuk eksperimen dasar	√		√
	f.     Poster/ carta IPA	√		√
10	UKS	√		√
11	Perlengkapan ruang UKS	√		√
	a.    Tempat tidur	√		√
	b.    Tempat cuci tangan		√
	c.     Timbangan	√		√
	d.    Kotak P3K & obat sederhana	√		√
	e.     Alat ukur tinggi badan	√		√
12	Kantin	√		√
13	Sarana ibadah	√		√
14	Gudang	√			√
15	Tempat cuci tangan setiap kelas		√
16	Halaman sekolah	√		√
17	Taman dan kebun sekolah	√		√
18	Tempat sampah pada setiap ruangan	√		√

A.     Data Ruang

Tahun Pelajaran	Jumlah Ruang	Ukuran (M2)	Kondisi		Kategori Kerusakan	Keterangan
			Baik	Rusak
Ruang Kepala Sekolah Ruang Guru, Lab Komputer dan UKS	1	7 x 8	1
Ruang kelas	17	7 x 8	17	1
WC Guru	2	2 x 2,5	2
WC Siswa	16	2 x 2,5	12	4	Rusak Ringan	RR
Gudang	1	2 x 2,5		1	Rusak Ringan	RR
Ruang Guru	1	7x8	1

a) Data Ruang Belajar (Kelas)                                              

Kondisi	Jumlah dan ukuran				Jml. ruang lainnya yg digunakan untuk r. Kelas (e)	Jumlah ruang yg digunakan u. R. Kelas (f)=(d+e)
	Ukuran 7x9 m2  (a)	Ukuran > 63m2 (b)	Ukuran < 63 m2 (c)	Jumlah (d) =(a+b+c)
Baik	-	-	15	15	............. ruang, yaitu: ………
Rsk ringan	-	-	2	2
Rsk sedang	-	-	-	-
Rsk Berat	-	-	-	-
Rsk Total	-	-	-	-

Keterangan kondisi:

Baik	Kerusakan < 15%
Rusak ringan	15% - < 30%
Rusak sedang	30% - < 45%
Rusak berat	45% - 65%
Rusak total	>65%

b) Data Ruang Belajar Lainnya

Jenis Ruangan	Jumlah (buah)	Ukuran (pxl)	Kondisi*)	Jenis Ruangan	Jumlah (buah)	Ukuran (pxl)	Kondisi
1. Perpustakaan	1	7x6 m2	Baik	6. Lab. Bahasa	-	-	-
2. Lab. IPA	-	-	-	7. Lab. Komputer	1	7x6 m2	Baik
3. Ketrampilan	-	-	-	8. PTD	-	-	-
4. Multimedia	-	-	-	9. Serbaguna/aula	-	-	-
5. Kesenian	1	7x6 m2	Baik	10. Ibadah	1	5,5x5 m2	Baik

        c) Data Ruang Kantor

Jenis Ruangan	Jumlah (buah)	Ukuran (pxl)	Kondisi*)
1. Kepala Sekolah	1	2,5x1,5 m2	Baik
2. Wakil Kepala Sekolah	-	-	-
3. Guru	1	3x2 m2	Baik
4. Tata Usaha	1	2x1 m2	Baik
5. Tamu	1	1,5x1,5 m2	Baik
Lainnya: ………………	-	-	-

        d) Data Ruang Penunjang

Jenis Ruangan	Jumlah (buah)	Ukuran (pxl)	Kondisi*)	Jenis Ruangan	Jumlah (buah)	Ukuran (pxl)	Kondisi
1. Gudang	1	3x2,5 m2	Baik	10. Ibadah	1	5x5,5 m2	Baik
2. Dapur	-	-	-	11. Ganti	-	-	-
3. Reproduksi	-	-	-	12. Koperasi	-	-	-
4. KM/WC Guru	1	2x1,5 m2	Baik	13. Hall/lobi	-	-	-
5. KM/WC Siswa	16	2x1,7 m2	Baik	14. Kantin	1	2x1,5 m2	Baik
6. BK	-	-	-	15. Rumah Pompa/ Menara  Air	-	-	-
7. UKS	1	3,3x1,5 m2	Baik	16. Bangsal Kendaraan	-	-	-
8. PMR/Pramuka	-	-	-	17. Rumah Penjaga	1	6x2,5 m2	Baik
9. OSIS	-	-	-	18. Pos Jaga	1	1,5x1,5 m2	Baik

  Lapangan Olahraga dan Upacara

Lapangan	Jumlah (buah)	Ukuran (pxl)	Kondisi	Keterangan
1. Lapangan Olahraga     a. Basket     b. Volley     c. Bulu tangkis     d. Bak Lompat     e. Sepak Takraw	1 1 1 1 1	20x9 m2 18x9 m2 14x6 m2   7x4 m2 14x6 m2	Baik Baik Baik Baik Baik
2. Lapangan Upacara	1	50x14 m2	Baik

   Kepemilikan Tanah                             :   Pemerintah/yayasan/pribadi/menyewa/menumpang*)

        Status Tanah                                         :   SHM/HGB/Hak Pakai/Akte Jual Beli/Hibah*)

        Luas Lahan/Tanah                              :   3.000  m²

            Luas Tanah Terbangun                      :   2.600  m²

        Luas Tanah Siap Bangun                   :      400  m²

        Luas Lantai Atas Siap Bangun          :   1.440  m²

        *) Coret yang tidak perlu

        Lampirkan rencana tapak (site plan) sekolah skalatis (berskala) dengan ukuran kertas minimal A4.

 Perabot (furniture) utama

a. Perabot ruang kelas (belajar)

No.	Jumlah ruang kelas	Perabot
		Jumlah dan kondisi meja siswa				Jumlah dan kondisi kursi siswa				Almari + rak buku/alat				Papan tulis
		Jml	Baik	Rsk. Ringan	Rsk. Berat	Jml	Baik	Rsk. Ringan	Rsk. Berat	Jml	Baik	Rsk. Ringan	Rsk. Berat	Jml	Baik	Rsk. Ringan	Rsk. Berat
1	17	591	581	7	3	682	676	6	-	18	18	-	-	17	17	-	-

 Perabot ruang belajar lainnya

No.	Ruang	Perabot
		Meja				Kursi				Almari + rak buku/alat				Lainnya
		Jml	Baik	Rsk. Ringan	Rsk. Berat	Jml	Baik	Rsk. Ringan	Rsk. Berat	Jml	Baik	Rsk. Ringan	Rsk. Berat	Jml	Baik	Rsk. Ringan	Rsk. Berat
1.	Perpustakaan	5	5	-	-	9	9	-	-	3
2.	Lab. IPA	-	-	-	-	-	-	-	-	-
3.	Ketrampilan	-	-	-	-	-	-	-	-	-
4.	Multimedia	-	-	-	-	-	-	-	-	-
5.	Lab. bahasa	-	-	-	-	-	-	-	-	-
6.	Lab. komputer	41	38	3	-	41	30	9	2	2	2	-	-	1	1	-	-
7.	Serbaguna	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
8.	Kesenian	2	2	-	-	4	4	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
9.	PTD	-	-	-	-	-	-	-	-		-	-	-	-	-	-	-
10.	Lainnya: ........	-	-	-	-	-	-	-	-		-	-	-	-	-	-	-

        Perabot Ruang Kantor

No.	Ruang	Perabot
		Meja				Kursi				Almari + rak buku/alat				Lainnya
		Jml	Baik	Rsk. Ringan	Rsk. Berat	Jml	Baik	Rsk. Ringan	Rsk. Berat	Jml	Baik	Rsk. Ringan	Rsk. Berat	Jml	Baik	Rsk. Ringan	Rsk. Berat
1.	Kepala Sekolah	1	1	-	-	4	4	-	-	5	5	-	-	1	1	-	-
2.	Wk Kepala Sekolah	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
3.	Guru	6	6	-	-	12	12	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
4.	Tata Usaha	1	1	-	-	1	1	-	-	3	3	-	-	-	-	-	-
5.	Tamu	1	1	-	-	4	4	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
6.	Lainnya:	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

       

 Perabot Ruang Penunjang

No.	Ruang	Perabot
		Meja				Kursi				Almari + rak buku/alat				Lainnya
		Jml	Baik	Rsk. Ringan	Rsk. Berat	Jml	Baik	Rsk. Ringan	Rsk. Berat	Jml	Baik	Rsk. Ringan	Rsk. Berat	Jml	Baik	Rsk. Ringan	Rsk. Berat
1.	BK	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
2.	UKS	1	1	-	-	3	3	-	-	1	-	-	-	1	1	-	-
3.	PMR/Pramuka	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
4.	OSIS	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
5.	Gudang	1	-	1	-	2	-	2	-	-	-	-	-	-	-	-	-
6.	Ibadah	-	-	-	-	-	-	-	-	2	2	-	-	-	-	-	-
7.	Koperasi	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
8.	Hall/lobi	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
9.	Kantin	2	2	-	-	4	4	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
10.	Pos jaga	1	1	-	-	1	1	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
11.	Reproduksi	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
12.	Lainnya: …..	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

 Alat/Bahan di Laboratorium/Ruang Keterampilan/Ruang Multimedia

No.	Alat/bahan	Jumlah, kualitas, dan kondisi alat/bahan*)
		Jumlah				Kualitas				Kondisi
		Kurang dari 25% dr keb.	25%-50% dr keb.	50%-75% dr keb.	75%-100% dr keb.	Kurang	Cukup	Baik	Sangat baik	Rusak berat	Rusak ringan	Baik
1.	Lab. IPA	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
2.	Lab. bahasa	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
3.	Lab. komputer	-	-	-	v	-	-	v	-	-	-	v
4.	Ketrampilan	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
5.	PTD	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
6.	Kesenian	-	v	-	-	-	-	v	-	-	-	v
7.	Multimedia	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

Pengadaan terkait Sarana Prasarana Sekolah terlampir